2021-08-27
近来，各地针对城市普惠型补充商业医疗保险（以下简称“惠民保”）的监管规定逐步落地，惠民保从爆发式增长期进入规范发展期——各地相继在前续产品经验的基础上开发第二代、第三代惠民保产品，进一步提高保障力度和规范程度。2021年7月26日，北京市第三款城市定制型商业补充保险——北京普惠健康保正式上线。相较于前两类“城惠保”和“京惠保”，普惠健康保的保障范围更广、承保能力、宣传力度和政府支持力度更大，保费及保险规则制定也更为规范。截至8月9日，北京普惠健康保的参保人数已经突破100万，并继续稳步增长。
2020年以来，呈爆发式增长的惠民保险成为健康险中又一现象级产品。惠民保以低保费、高保额、政府指导，以及城市专属等特点受到广泛关注。据银保监会数据，仅2020年就有179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计参保人数超过4000万。但惠民保跑马圈地式的粗放型增长也引起业界和学界的质疑和讨论。在如此快节奏的发展模式下，保险公司急于扩面抢占客户资源，对产品本身的经验总结和反思不足，导致部分产品的保费制定缺乏依据，保障方案千篇一律，甚至出现冒用政府名义获取群众信任的现象。这无疑为补充商业健康保险的长远发展埋下隐患——一旦惠民保出现理赔不足，经营中断等风险，民众负面舆情将进一步引发对补充商业健康保险产品或商业健康保险行业的信任崩塌。
针对此行业问题，浙江省于2020年11月率先发布省级层面的指导意见（《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》），对城市定制型商业补充医疗保险做出明确定义，提出“参保广覆盖”“待遇可衔接”以及“商业化运作”的基本原则，从政府层面对惠民保予以大力支持，逐步引导城市商业补充医疗保险健康有序发展。2021年6月，银保监会正式下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》），对保费测算和保障方案设计做出进一步规范，鼓励扩展保障范围做好社保与商保的衔接，同时也针对惠民保前期出现的问题提出监管重点。由此，这一产品进入了规范发展期。
规范发展期的惠民保产品在保障方案设计和保费制定上更加符合当地实际需求和经济发展水平，体现“一城一策”的发展战略。例如，上海市根据基本医疗保险的基础数据测算上海市民疾病发生率，并在此基础上制定“沪惠保”保费。考虑到上海市医疗技术与医药企业发展水平，“沪惠保”的保障方案中包括质子、重离子治疗的医疗费用，在21种特药保障中也包括当地药企开发的创新药物。与此同时，在政府的支持和引导下，惠民保的普惠属性也进一步加强。例如，“杭州西湖益联保”定位为一种准公共性质的商业补充医疗保险，政府强调保本微利的经营原则，将最低参保率、赔付率等作为考核指标，要求赔付率需达到90%以上。
尽管在政府部门的监督管理下，惠民保逐步走上规范化发展的道路，但从各地实践来看，惠民保的运行模式仍存在以下三个重要问题值得深思。
第一，政府最优的参与方式和参与程度需通过进一步实践检验。目前来看，政府对于惠民保的参与方式包括但不限于引导、指导或直接推动。部分地市将惠民保参保率纳入政府考核指标，鼓励运用政府资源渠道大力协助惠民保的宣传推广。相比于纯商业模式运作的产品，政府参与引导、指导或推动的惠民保产品以其公信力为背书，能够在短时间内迅速获客，形成一定规模的风险池。同时，政府在产品设计、宣传、“一站式”理赔服务等方面大大压缩商业保险公司的运营成本，使得惠民保产品在低保费的情况下仍然能够保有微利。但如果政府持续以强姿态主导惠民保市场，一方面商业健康保险公司会对政府帮扶形成依赖性，一旦政府角色弱化，惠民保的盛况可能只是昙花一现；另一方面，尽管《通知》明确保险公司对惠民保定制医疗保险业务负有主体责任，但是前期政府参与指导、宣传已经给民众留下“政府负责”的固有印象，后期一旦产品引发负面社会舆论，政府也很难置身事外。因此，政府要把握参与指导的程度，更多地作为数据提供者，技术服务者，部门协调者及运营监管者，为惠民保的市场化发展留有足够的运营管理空间，避免造成政府难放手的困局。
第二，保障方案中所包含的医保目录外药品清单需尽可能贴近当地实际需求。城市定制型补充商业医疗保险的一大特色就是专属定制——一方面体现在产品精算定价依托于医保数据，产品设计更符合当地医疗保障需求；另一方面则体现在对本地医药产业的支持，医保目录外可报销的药品包含本地药企的产品。但是，在药品目录制定过程中，更需要考虑的是当地居民的实际医疗需求，而不仅仅是对本地药企的扶持。合理制定医保目录外药品清单，需要当地政府部门或行业协会牵头引导合理用药，多部门协调配合，打通医疗机构、医药企业的数据交互渠道。
第三，惠民保保本微利运营原则下的可持续性运营问题仍然值得关注。理论上，大部分惠民保产品不区分性别、年龄、职业，一律统一定价，报销范围也包括既往症患者的医疗费用（其报销比例比健康体低）。但从实践数据看，部分产品出现实际参保人平均年龄超出精算平衡假设等问题。惠民保的特性决定这类产品会吸引大量高龄人群、带病体投保。前期参保增长率大幅增高必然夹杂着高风险人群纳入，如果后期年轻人和健康体的参保率增长乏力，逆向选择问题将破坏风险池的稳定性，从而影响惠民保的持续运营能力。此外，在惠民保发展前期，其低价、普惠、便捷的产品特性依赖于政府的指导和支持。如果在政府角色逐步弱化之前，商业健康保险公司尚未形成独立运营普惠保险的能力，那么，在纯商业化运作情况下，商业保险公司是否能够坚持惠民保保本微利的原则？是否会通过价格调整等举措改变惠民保的初衷，将惠民保演化成百万医疗产品？从长期稳定发展的角度看，惠民保目前的运营模式还有待实践的进一步检验。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第742期，2021年8月27日
