美国奥巴马医改近日成为媒体关注的焦点,一项美国国内的“医疗卫生体制改革”在中国引起这么大的关注,除了因为美国是世界超级大国,一举一动引人关注之外,更主要的原因是中国的医改也在“过大关”,我们关注美国医改,其实潜意识里是在反观中国。
奥巴马成功了,近百年来,多少任美国总统力推却屡屡受阻的医改,在奥巴马手中实现了;但奥巴马也没有成功,因为投票涉险通过,改革缺乏基本共识——共和党议员全面反对,13个州的检察总长联手提起“违宪”起诉,近半数民众也不买账。美国人怎么啦?他们支持或反对医改的分歧究竟何在?以一己之见,我认为他们的争议主要表现在三个方面:利益之争、路径之争、理念之争。
首先看第一大争议——利益之争。当今世界,几乎任何一套医改方案都难以实现“帕累托改进”,总是难免要触动一些利益集团的利益,所以改革总会遭到这样或那样的阻力。美国的此次医改,据说保险公司、医药企业、医师协会是强烈的反对者,因为他们的利益将遭受损失。试想,如果改革的阻力仅仅来自这些利益集团,仅仅是因为这些“一己之私”,那么问题倒好办了——快刀斩乱麻,高举“民生保障”的大旗,迎难而上,拿利益集团开刀,得民心者得天下嘛。
但问题似乎没有这么简单,这样一项要将3200万没有医保的美国民众纳入美式“全民医保”计划的雄心勃勃的“民心工程”,却遭到近半数美国人的反对(据近日盖洛普民调显示,40%的受访者对国会通过医改法案表示“失望”或“愤怒”)。这说明,支持或反对医改,已经超越简单的利益之争了。众目睽睽之下,共和党议员和13个州的检察总长不至于沦为保险公司等利益集团的代言人吧?
其次我们来看第二大争议——路径之争。基于现有医保体系的种种积弊,基于公平和效率等经典因素的考量,大家对医改的总体抽象目标分歧不大,比如:全面覆盖、综合保障、有效筹资、成本可控、供需双方接受、良好行政管理,等等。但具体通过何种改革路径去实现这一目标,则历来见仁见智,相去甚远。综观20世纪90年代以来美国各种医改提案,有的主张采取政府主办的方式(government-sponsored approach),有的主张采取以雇主为基础的方式(employer-based approach),有的主张引入有管理的竞争机制(managed competition),还有的建议采取以私营市场为基础的改革(private market approach)。每种主张都各有利弊,没有绝对的优劣高下之分。
反观中国的医改,大家对实施“全民医保”的总体目标分歧不大,但在改革路径上也是纷争不断。比如,医疗保障模式应当倾向于采取英国模式、德国模式还是美国模式?医保应当补供方还是补需方?医保应当优先保大病还是优先保小病?“基本医疗服务包”如何界定?等等。路径之争,有些是技术层面的问题,通过讨论交流可以弥合或缩小分歧;但也有一些是涉及根本理念(甚至是哲学层面)的分歧,难以调和。
接着我们来看看这难以调和的第三大争议——理念之争。奥巴马入主白宫一年多来,四处奔波,广泛深入国会、大学、城市、乡村,亲赴一线向民众宣讲医改的好处,到头来却有40%的受访者对国会通过医改法案表示“失望”或“愤怒”,不知奥巴马是否寒心?可能有好心人会替奥巴马心酸,但我相信奥巴马对此局面是早有心理准备的。因为他深知,这涉及一个深层次的理念之争的问题,不是简单的宣讲说明便能解决的。
这个理念之争,简而言之,就是如何看待政府与市场的关系,是继续坚持“小政府、大市场”的传统,还是转向选择政府主导的问题。众所周知,由于历史的原因,美国是一个以崇尚个人独立自由、限制政府扩张权力而著称的国家,美国民众对政府系统和官僚体制存有天然的“不信任”。在这次医改争论中,他们中的相当一部分人不是简单地反对政府为10-15%没有医保的民众提供医疗保障,而是对政府大举高调进入医疗保障领域、对强制投保、强制保险公司承保、提高税率、甚至设立公共医疗保险机构(后来被妥协掉了)可能带来的不利后果深感忧虑,是对美国传统价值观可能遭遇破坏的担心。比如有反对者指出,今天政府强制我们购买医疗保险,明天就有可能强制我们购买电动汽车,欲推行之改革,何患无辞?
当然,争议归争议,在奥巴马总统签署(包括履行必要的程序)之后,法案就要生效施行了。下一步,摆在奥巴马面前的,还有一个严峻的挑战——如何构建与新增医疗保障筹资相配套的医疗服务供给能力?在美国历史上,这是有教训需要汲取的。由于前期准备工作不够充分,医疗服务供给能力未能相应提升,20世纪60年代,随着联邦老年医疗保障计划(Medicare)和联邦医疗救助计划(Medicaid)的引入,大量资金流入本已负担沉重的医疗服务系统,结果明显加剧了医疗成本的上升。这被视为是一个重大政策失误,不论对于美国即将开始的医改,还是中国正在进行的医改,历史的覆辙不应重蹈。
美国是自由市场的典型,北欧是福利国家的代表,曾见过这样的评论——北欧为了高福利而征收高税收,限制了民众的自由;美国为了自由而推卸了政府的责任,不管百姓的死活。其实,无论是相较于北欧的“不多”的自由,还是美国的“不高”的政府保障,中国都还有很长的路要走。